*は必須項目です。

1. チーム名をご記入ください(ご自由にご記入ください)*


2. 代表者様の情報をご記入ください
※代表者様の応募は成人の方(20歳以上)に限ります。

氏名(漢字)*

氏名(フリガナ)*

性別*
男性女性

年齢*

住所*
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

携帯電話番号*
- -

Email (当選案内メール受信用)*


3. 同伴者様の情報をご記入ください
※同伴者様の参加者数は1~5名までとさせていただいております。
※同伴者様の参加者無し(個人のみで参加)のご応募は受け付けておりません。

同伴者様1 氏名(漢字)*

同伴者様1 氏名(フリガナ)*

同伴者様1 性別*
男性女性

同伴者様1 年齢*


同伴者様2 氏名(漢字)

同伴者様2 氏名(フリガナ)

同伴者様2 性別
男性女性

同伴者様2 年齢


同伴者様3 氏名(漢字)

同伴者様3 氏名(フリガナ)

同伴者様3 性別
男性女性

同伴者様3 年齢


同伴者様4 氏名(漢字)

同伴者様4 氏名(フリガナ)

同伴者様4 性別
男性女性

同伴者様4 年齢


同伴者様5 氏名(漢字)

同伴者様5 氏名(フリガナ)

同伴者様5 性別
男性女性

同伴者様5 年齢


4. ご希望のランニングペースを教えてください(1kmのペース)
※目安として1km約7分がジョギングペースになります。
※グループ分けの参考にさせていただきますが、運営の都合でご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
※応募されたチーム単位でまとまってランニングしていただきます。

第一希望*

第二希望*


5. 本イベントをどこでお知りになったか教えてください。*
プレミアムフライデー事務局からの案内をうけて
プレミアムフライデー公式HPをみて
住友生命からの案内をうけて
新聞、雑誌、インターネットの広告をみて
知人の紹介
その他


6. 未成年の参加者は保護者の同意を得てください。*
成人で参加します。もしくは未成年で保護者の同意の上、参加します。

7. 応募規約に同意の上、応募ください。*
応募規約はこちらからご確認ください。
応募規約に同意する。